Rådgivende lege i Nav: hvem det er, hva uttalelsen betyr og hvordan du svarer

Rådgivende lege er en lege som gir Nav medisinske råd i saker der Nav er i tvil. Legen avgjør ikke saken – det gjør Nav – og uttalelsen er et saksdokument du har rett til å se og kommentere.

Rådgivende lege er en lege som Nav bruker når saksbehandleren trenger hjelp til å vurdere de medisinske opplysningene i en sak. I sykepengesaker handler det nesten alltid om ett spørsmål: Er du arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade (folketrygdloven § 8-4)? Rådgivende lege gir en uttalelse, men det er Nav som fatter vedtaket. Uttalelsen er et dokument i saken din, og du har rett til innsyn i den, slik at du kan svare på den med egne opplysninger før – eller etter – at Nav bestemmer seg.

Når sendes saken til rådgivende lege?

De fleste sykepengesaker behandles automatisk. Nav legger til grunn at den som har sykmeldt deg, har vurdert at du oppfyller lovens krav, og utbetaler på grunnlag av sykmeldingen og søknaden din. Men Navs rundskriv til kapittel 8 sier at Nav har ansvaret for å kontrollere vilkårene, og at sykmeldingen bare er en sakkyndig uttalelse. Ved tvil er Nav, ifølge Høyesterett, både berettiget og forpliktet til å overprøve sykmeldingen.

Rundskrivet beskriver når saken skal legges fram for rådgivende lege:

• Nav kan legge fram saken når Nav ønsker en nærmere vurdering av de medisinske forholdene og hva de betyr for arbeidsevnen din.
• Sykmeldinger der det ikke synes å foreligge objektivt påvisbare medisinske funn, skal som hovedregel legges fram for rådgivende lege.
• Er Nav i tvil om vurderingen til legen din, må saken alltid legges fram for rådgivende lege eller en annen lege.
• Ved tvil om en tilbakedatert sykmelding, særlig når den er tilbakedatert lenge, bør saken legges fram.

Rundskrivet nevner også situasjoner der Nav kan vurdere de medisinske vilkårene manuelt selv om sykmeldingen er i orden: når arbeidsgiveren har uttrykt tvil om sykmeldingen, eller når den kommer i forbindelse med permittering, oppsigelse, konkurs, livskriser, familieproblemer eller like før en ferie. At saken din blir vurdert manuelt, betyr ikke at noen mistenker deg for noe galt. Det betyr at Nav må forsikre seg om at vilkårene er oppfylt.

Hva rådgivende lege vurderer – og ikke vurderer

Ifølge rundskrivet skal rådgivende lege gi Nav en nærmere vurdering av de medisinske forholdene og hva de betyr for arbeidsevnen din. Uttalelsen bygger på opplysningene i saken – sykmeldinger, legeerklæringer og annet Nav har innhentet. Et sentralt spørsmål er ofte om det er dokumentert funn som forklarer at du ikke kan jobbe, og om arbeidsuførheten klart skyldes sykdommen.

Det rådgivende lege ikke gjør, er å avgjøre saken. Spørsmålet om du har rett til sykepenger, er et rettslig spørsmål som Nav avgjør. Rundskrivet sier at Nav kan legge vekt på opplysninger både fra den som har sykmeldt deg og fra dem som behandler deg. Uttalelsen fra rådgivende lege er ett av flere bevis i saken, ikke en fasit.

Kommer rådgivende lege til at opplysningene ikke er tilstrekkelige, kan Nav be legen din om en utfyllende erklæring. Det koster deg ingenting, og erklæringen påvirker derfor verken egenandelene eller frikortet ditt.

Slik får du se uttalelsen

Uttalelsen fra rådgivende lege er et saksdokument. Som part i saken har du rett til innsyn i dokumentene, også etter at vedtaket er fattet (forvaltningsloven § 18). Be om innsyn så snart du får et forhåndsvarsel eller et vedtak som viser til rådgivende lege – du kan ikke svare på en vurdering du ikke har sett. En kort henvendelse der du ber om innsyn i saken din, er nok til å få dokumentene.

Det finnes ett unntak som er særlig aktuelt i saker med helseopplysninger: Opplysninger som det av hensyn til helsen din anses «utilrådelig» at du får kjennskap til, kan holdes tilbake fra deg. De skal likevel gis til en representant for deg, for eksempel fastlegen eller en advokat, når du ber om det (forvaltningsloven § 19). Unntaket er snevert.

Slik imøtegår du vurderingen

Er du uenig i det rådgivende lege har skrevet, er det lite som hjelper å skrive at du er uenig. Det som hjelper, er opplysninger som svarer på akkurat det uttalelsen bygger på. Gå fram slik:

1. Finn de konkrete påstandene. Står det at det mangler objektive funn? At behandlingen ikke er avsluttet? At du burde kunne jobbe gradert? At du bare er ufør for din egen jobb? Skriv dem ned.
2. Sjekk om noe er utelatt. Har rådgivende lege hatt tilgang til alt – epikriser fra sykehuset, erklæringer fra spesialisten, opplysninger om behandling? Mangler noe, send det inn, og be Nav legge det fram på nytt.
3. Be legen din svare på punktene. Gi fastlegen eller spesialisten kopi av uttalelsen og be om en erklæring som svarer konkret: hvilke funn som er gjort, hvordan sykdommen begrenser funksjonen din i arbeidet, hvilken behandling som pågår, og hvorfor du ikke kan være i arbeidsrelatert aktivitet nå.
4. Send svaret innen fristen. Har du fått forhåndsvarsel, sender du det før fristen i varselet. Har du fått vedtak, legger du det ved klagen.

Vær ærlig i alt du skriver og sier. En vurdering som bygger på riktige og fullstendige opplysninger, er det beste grunnlaget for et riktig vedtak – også når det er du som har rett.

Når vurderingen fører til avslag eller stans

Har du allerede sykepenger og Nav vurderer å stanse dem etter en uttalelse fra rådgivende lege, skal du få forhåndsvarsel med en frist (forvaltningsloven § 16). Det er da du har best mulighet til å legge fram nye opplysninger, før en eventuell stans av sykepengene er vedtatt.

Har Nav allerede fattet vedtak, kan du klage innen seks uker fra vedtaket kom fram (§ 21-12). Klagen behandles først av Nav-enheten som fattet vedtaket, og deretter av Nav klageinstans, som kan prøve alle sider av saken på nytt. Se slik klager du på vedtak om sykepenger. Når et avslag på sykepenger bygger på § 8-4, er det nesten alltid den medisinske dokumentasjonen saken står og faller på.

Fører heller ikke klagen fram, kan du anke til Trygderetten. Der kan retten settes med et medisinsk sakkyndig rettsmedlem når det trengs for forsvarlig behandling av saken (trygderettsloven § 7). Trygderetten er uavhengig av Nav. Se anke til Trygderetten.

Vanlige misforståelser

• «Rådgivende lege har bestemt at jeg ikke får sykepenger.» Nei – Nav fatter vedtaket. Uttalelsen er ett av dokumentene Nav bygger på.
• «Fastlegen sykmeldte meg, så Nav må betale.» Sykmeldingen er en sakkyndig uttalelse som Nav kan overprøve når det er tvil om vilkårene.
• «Jeg kan ikke se hva rådgivende lege skrev.» Jo, du har rett til innsyn i saksdokumentene, med et snevert unntak for helseopplysninger der innsyn er utilrådelig.
• «Arbeidsgiveren får vite diagnosen når saken går til rådgivende lege.» Nei. Vurderingen skjer i Nav, og arbeidsgiveren har ikke rett til diagnosen.